Zoals elk jaar heeft het griepseizoen 2017-2018 voor extra drukte gezorgd in de ziekenhuizen. De afgelopen jaren hebben ziekenhuizen in Nederland ook te kampen met krapte aan personeel en beddensluitingen. De opvang van veel, meestal oudere, patiënten met koorts en mogelijk griep, is dan niet eenvoudig en soms onmogelijk. Hoewel het gebruikelijk is om een probleem te benoemen als een uitdaging, is de werkelijkheid van de griepgolf stressvol.

Verscheidenheid aan klachten

In het griepseizoen melden zich patiënten op de spoedeisende hulpafdeling (seh) met verschijnselen die kunnen passen bij een virusinfectie. Bij volwassenen bestaan deze symptomen vooral uit koorts, spierpijnen en tekenen van een bovenste luchtweginfectie, terwijl bij kinderen met name maag – darmklachten op de voorgrond staan. Patiënten kunnen zich met een verscheidenheid aan klachten presenteren op de seh. Wanneer een patiënt ernstig ziek of instabiel wordt, is er geen twijfel en volgt opname. Maar het beeld is niet altijd zo duidelijk. Gaat het alleen om griep of is ook sprake van een bacteriële infectie, met kans op bloedvergiftiging?

Verantwoord thuis uitzieken

Na de klinische beoordeling van de patiënt op de seh, hebben artsen steeds te maken met de grote vraag: zijn er bedden? Gedurende de griepepidemie wordt deze vraag des te meer prangend. Vooral bij krapte aan personeel en isolatiekamers wordt nog kritischer gekeken wie er verantwoord thuis kan uitzieken en wie opgenomen moet worden? Een grote uitdaging vormt met name de kwetsbare, immuungecompromiteerde, pulmonaal en cardiaal belaste patiëntenpopulatie. Bij deze patiënten is het antwoord op de vraag of ze veilig thuis kunnen uitzieken of toch opgenomen moeten worden, niet eenduidig. Daarnaast speelt vooral bij oudere patiënten vaak een zorgprobleem thuis wat de druk op de seh en opnamecapaciteit van de ziekenhuizen alleen maar vergroot.

Aanpak en logistiek

De hier beschreven situatie zal deze winter in de Nederlandse ziekenhuizen weer dagelijks voor problemen zorgen. Wij delen daarom graag onze ervaringen van de laatste griepepidemie. Het Ikazia ziekenhuis is een middelgroot opleidingsziekenhuis ‘op Zuid’ in Rotterdam, met 27.000 seh-beoordelingen per jaar. Het ziekenhuis beschikt sedert 2009 over een GeneXpert PCR machine waarmee binnen een uur op patiëntenmateriaal de aanwezigheid van Influenza A en/of B aangetoond kan worden. Deze PCR-sneltest is 24/7 beschikbaar.
Om zo veel mogelijk patiënten op te nemen binnen ons eigen ziekenhuis, werd gebruikgemaakt van cohortverpleging. We richtten Influenza A en Influenza B zalen op de afdelingen om patiënten met hetzelfde griepvirus te verplegen. Hierdoor hebben wij meer patiënten kunnen opvangen ondanks het beperkte aantal isolatiekamers.

Opname nodig

In de griepperiode oktober 2017 tot april 2018 werd bijna 1100 keer zo’n PCR-test aangevraagd voor een volwassen patiënt op de seh. Bij iets meer dan 400 volwassenen bleek de uitslag positief voor Influenza A en/of B. Op grond van klachten en de conditie van de patiënt moest 64 procent, bijna twee derde, van hen opgenomen worden. Met name de beschreven kwetsbare patiëntenpopulatie werd opgenomen voor aanvullende behandeling. Vaak ging het om een exacerbatie COPD, uitdroging, longontsteking of bijkomende bacteriële infectie. Opvallend was dat 30 cardiologische patiënten werden opgenomen die zich met hartfalen of een ritmestoornis presenteerden, wat uitgelokt was door de griep. In totaal waren 31 patiënten zo ziek dat rechtstreekse opname op de Intensive Care Unit (ICU) noodzakelijk was, vooral vanwege dreigende uitputting en/of respiratoire insufficiëntie. Verder werden oudere patiënten opgenomen ten gevolge van een beroerte of valpartijen met ernstige trauma waarvoor een operatie volgde. Al met al presenteerde zich bijna een vijfde van de met influenza geïnfecteerde patiënten met een ernstige complicaties. Uiteindelijk overleden 19 van de opgenomen patiënten ten gevolge van influenza-gerelateerde complicaties.

Ontslag mogelijk

Aan de andere kant hebben wij, mede door het gebruik van de PC-sneltest, 116 patiënten met influenza gerelateerde klachten ontslagen naar huis. Onder hen bevonden zich ook kwetsbare patiënten, zoals oncologische patiënten die chemotherapie ondergaan. Zij presenteerden zich op de seh met koorts zonder duidelijk verhoogde ontstekingswaarden. Het ontslag vanaf de seh werd na 30 dagen geëvalueerd. Daarbij bleek dat drie ouderen alsnog waren opgenomen wegens verdere achteruitgang: dat is minder dan 3 procent. Geconcludeerd kan worden dat patiënten veilig weer naar huis kunnen. Dat scheelt in deze berekeningen 80-100 opnames, plus infuus- en antibioticagebruik. Volgens de economische dienst betekende deze aanname voor het ziekenhuis ongeveer 300.000 euro besparing aan kosten en bovenal verlichting van de beddendruk gedurende het griepseizoen.
Onze getallen bevestigen dat de griep met ernstige mortaliteit en morbiditeit gepaard gaat. Daarnaast laten we zien dat het gebruik van een efficiënte test op de seh helpt in de besluitvorming of patiënten wel of niet opgenomen worden. De sneltest is onderdeel geworden van de opnamelogistiek binnen het ziekenhuis.

Vaccinatie personeel

Zoals in het begin oktober gepubliceerde premium-artikel werd benoemd, is de vaccinatiegraad van het ziekenhuispersoneel schrikbarend laag. Ook in ons ziekenhuis was vorige winter minder dan 20 procent van het ziekenhuispersoneel ingeënt tegen Influenza. In onze analyse troffen wij ook patiënten die gedurende de opname een influenza-infectie ontwikkelden, waardoor de opnameduur langer werd. De infectie is of door bezoekers overgebracht of – naar alle waarschijnlijkheid – door ons eigen ongevaccineerde personeel. Ook wij pleiten voor een verbetering van de vaccinatiegraad binnen ziekenhuizen. Ook al is bekend dat de griepvaccinatie een infectie niet volledig kunnen voorkomen, het helpt ook om verspreiding in instellingen tegen te gaan.

Oorzaak van ziekte en sterfte

De griep blijft een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte in ziekenhuizen. In de piekperiodes is regelmatig een ernstig tekort aan isolatiemogelijkheden. Er wordt gezocht naar mogelijkheden om per ziekenhuis of per regio de opname van patiënten te clusteren. Sneldiagnostiek helpt om de opnamedruk te verminderen en ondersteunt de beslissing om een patiënt thuis uit te laten zieken. Daarnaast blijven hygiëne en vaccinatie een echte uitdaging.

Widia Soochit is arts-assistent en Ad Dees arts op afdeling Interne Geneeskunde, Michiel van Rijn arts op de afdeling Medische Microbiologie, Ikazia Ziekenhuis Rotterdam